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郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知
2012-09-02  |   46313  |          

一、 门诊就医流程及IC卡的使用

1.参保人员(yuan)持医保卡到定点医疗(liao)机构(gou)挂号(hao)就诊(zhen)。

2.参保人(ren)员到(dao)(dao)相(xiang)关科室就(jiu)诊,持医(yi)师(shi)开(kai)具(ju)的处方或检(jian)查(cha)治疗单(dan)到(dao)(dao)药(yao)房或相(xiang)关科室划价(jia)后,到(dao)(dao)医(yi)保专(zhuan)用窗口进行刷卡记账(zhang)。刷卡时系统可(ke)显示(shi)该(gai)参保人(ren)员个(ge)人(ren)账(zhang)户状态,属(shu)正(zheng)常情况的,刷卡后自动记账(zhang)并相(xiang)应冲减(jian)个(ge)人(ren)账(zhang)户余额,同时打(da)印出专(zhuan)用数据(清单(dan));个(ge)人(ren)账(zhang)户金额不足的,由个(ge)人(ren)现金支付,医(yi)院开(kai)具(ju)正(zheng)规发票(piao)。

3.参(can)保人员(yuan)持缴费单据和处(chu)方或检查治(zhi)疗单到药(yao)房(fang)取药(yao)或到相关科室进行检查治(zhi)疗。

二、定点零售药店(dian)购物流(liu)程

参(can)保(bao)人(ren)员到定(ding)(ding)点零(ling)售(shou)药(yao)(yao)(yao)店(dian)购药(yao)(yao)(yao),药(yao)(yao)(yao)店(dian)工(gong)作人(ren)员应首先(xian)查验人(ren)、证、卡是否相符。相符的,到收款处刷卡记账(zhang),个人(ren)账(zhang)户(hu)金额不足的,以现金支(zhi)付(fu)。定(ding)(ding)点零(ling)售(shou)药(yao)(yao)(yao)店(dian)将有关购药(yao)(yao)(yao)明细(xi)录入微机管(guan)理(li)系统,同时(shi)打印清单(dan)、开(kai)具(ju)有效(xiao)票据。参(can)保(bao)人(ren)员凭(ping)清单(dan)或有效(xiao)票据取药(yao)(yao)(yao)。

三、如何办理入院(yuan)、出(chu)院(yuan)手续

因病需要住院(yuan)(yuan)治疗的(de)(de),参(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)应(ying)携带本人(ren)(ren)医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)卡、住院(yuan)(yuan)证(zheng)、并(bing)填写《住院(yuan)(yuan)申请表》,到住院(yuan)(yuan)缴(jiao)费(fei)处(chu)审核、缴(jiao)纳住院(yuan)(yuan)押金、办理住院(yuan)(yuan)手(shou)续,并(bing)将医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)卡交至医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)。出院(yuan)(yuan)时参(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)(ren)只需向医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)缴(jiao)纳应(ying)由个人(ren)(ren)承担的(de)(de)医(yi)(yi)疗费(fei),按规(gui)定应(ying)予报销的(de)(de)费(fei)用由市医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)中(zhong)心直接与定点医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)结算。医(yi)(yi)院(yuan)(yuan)在审核过程中(zhong)发现(xian)医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)卡与本人(ren)(ren)不符的(de)(de)有权(quan)扣留(liu)医(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)卡。

四(si)、参保人的住院知情同意权

1.住(zhu)院期间医(yi)(yi)(yi)院将按基本医(yi)(yi)(yi)疗保(bao)(bao)(bao)险(xian)《三个(ge)目录》的(de)(de)有关规定(ding)对参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)进行合(he)理(li)诊治(zhi)。向(xiang)参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)详(xiang)细解(jie)释基本医(yi)(yi)(yi)疗保(bao)(bao)(bao)险(xian)报销比例的(de)(de)相关规定(ding),提供(gong)每日清单并征(zheng)得参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)签字认可(ke);医(yi)(yi)(yi)院为参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)使用全部(bu)(bu)(丙类(lei))或(huo)部(bu)(bu)分(fen)(乙类(lei))自费(fei)的(de)(de)药品(pin)及相关检查时,应向(xiang)参(can)(can)(can)保(bao)(bao)(bao)人(ren)或(huo)其家属说明(ming)情况,征(zheng)得同意并签字后(hou)方可(ke)使用;床位(wei)费(fei)超(chao)过25/日应向(xiang)参保人(ren)告知(zhi)超出部分自费。危急重症患者(zhe)无自理能力不(bu)能签(qian)(qian)字(zi)、家属不(bu)在场(chang)的情(qing)(qing)况下(xia)医院根(gen)据病(bing)情(qing)(qing)需要可以(yi)自行决定使用抢救(jiu)药品和采取相关(guan)抢救(jiu)措施,抢救(jiu)结束后及时补(bu)签(qian)(qian)。

2.医院(yuan)可以为达(da)到出院(yuan)标准的参保人(ren)办理(li)出院(yuan)手续,无故拖延住院(yuan)时(shi)间所增(zeng)加(jia)的医疗费统筹基(ji)金不(bu)予支付。

3.参保人(ren)达(da)到出(chu)院标准拒绝出(chu)院的,医(yi)院可自(zi)通(tong)知(zhi)之(zhi)日起停止医(yi)保记账,发(fa)生相关费用由参保人(ren)员全(quan)额负担。

五、如(ru)何办理医疗保险卡挂失、补办手续

《郑州市社会保障卡》遗失后,应及时携带本人身份证原件、复印件及一寸近期免冠彩照1张(zhang)到郑州市社(she)会保(bao)险局办(ban)理(li)挂失、补办(ban)事宜。凡因未及时办(ban)理(li)相关手续造成(cheng)的损失,由本(ben)人自行承担。咨询电话:12333

六、诊疗项目和医疗服务(wu)设施管(guan)理(li)有哪些规(gui)定

基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25/日,实(shi)际床位费(fei)(fei)低(di)于(yu)最(zui)高(gao)(gao)支(zhi)付标(biao)准的,据实(shi)结算;高(gao)(gao)于(yu)最(zui)高(gao)(gao)支(zhi)付标(biao)准的,超出(chu)部分由参保人(ren)自(zi)费(fei)(fei)。参保人(ren)发生(sheng)的符合郑(zheng)州市(shi)基本医疗保险有关规(gui)定(ding)的特殊医用材(cai)料费(fei)(fei),由参保人(ren)按规(gui)定(ding)首付20%,剩(sheng)余部分由(you)基本医(yi)疗保(bao)险(xian)按规定比例(li)予以支付。

七(qi)、转诊、急诊、外(wai)地就(jiu)医的相(xiang)关规定

1.外地转(zhuan)诊的条(tiao)件:

⑴经三类定点医疗(liao)(liao)机构或(huo)二类专科定点医疗(liao)(liao)机构检查、会(hui)诊(zhen),仍不能(neng)(neng)确诊(zhen)或(huo)不能(neng)(neng)控(kong)制病情发展(zhan)的疑难病症的;

⑵定点医疗机构不具(ju)备诊治、抢救危重病症患者条(tiao)件的;

⑶定点医(yi)疗机构缺少必(bi)要的(de)(de)检查、治疗项目(mu)和医(yi)疗服务设施(shi)的(de)(de)。

2.参保人(ren)(ren)在定点医疗(liao)机(ji)构急(ji)诊(zhen)(zhen)治(zhi)疗(liao)后不需(xu)要住院的(de),其(qi)急(ji)诊(zhen)(zhen)费(fei)用(yong)(yong)由个人(ren)(ren)承担;经(jing)急(ji)诊(zhen)(zhen)治(zhi)疗(liao)后当天入院治(zhi)疗(liao)的(de),其(qi)急(ji)诊(zhen)(zhen)费(fei)用(yong)(yong)可并(bing)(bing)入住院费(fei)用(yong)(yong)结算;平诊(zhen)(zhen)费(fei)用(yong)(yong)不可并(bing)(bing)入住院费(fei)用(yong)(yong)。经(jing)急(ji)诊(zhen)(zhen)抢救无效死亡的(de),其(qi)符合基本医疗(liao)保险(xian)的(de)急(ji)诊(zhen)(zhen)费(fei)用(yong)(yong)科纳(na)入统(tong)筹基金支(zhi)付(fu)。

3.参保(bao)(bao)人在非(fei)定点(dian)医疗机(ji)(ji)构(gou)(或外地(di)医疗机(ji)(ji)构(gou))急诊(zhen)住院的(de),应当在住院一(yi)周内告知医疗保(bao)(bao)险(xian)经办(ban)机(ji)(ji)构(gou),医疗费用的(de)支付标准按有(you)关规定执行(xing)。在非(fei)定点(dian)医疗机(ji)(ji)构(gou)(或外地(di)医疗机(ji)(ji)构(gou))发生的(de)门(men)诊(zhen)费用和非(fei)急诊(zhen)住院费用参保(bao)(bao)人自付。

4.外地就医(yi)条件:

⑴在外地居住(zhu)一年以上(shang)的参(can)保人员;

⑵经用人单位批准或(huo)委派(pai),在外地有固定住所且工作一年(nian)以(yi)上的在职人员。

咨询电话:12333

八、以(yi)下情况发生的费(fei)用统筹基金(jin)不予支(zhi)付

1.就(转)诊交通费(fei)、急救车费(fei);

2.空调费(fei)(fei)、婴儿保温箱费(fei)(fei)、食品保温箱费(fei)(fei)损坏公物赔偿费(fei)(fei);

3.陪护费(fei)、护工费(fei)、洗理(li)费(fei)、门诊煎药费(fei)、膳食(shi)费(fei);

4.文娱活动费以及(ji)其他(ta)特需生活服务费用;

5因交通肇事及医(yi)疗事故(gu)发(fa)生的医(yi)疗费用;

6.因违法犯罪、斗殴、酗(xu)酒、自杀、自残等发(fa)生的(de)医疗费(fei)用。

九(jiu)、参保人的(de)义务

参(can)保人(ren)就医应自觉(jue)杜绝弄虚作(zuo)假、冒名顶替、挂床住院、搭车检(jian)查、用药等(deng)骗取(qu)统筹基金的违规行为,一经查出(chu)将停(ting)止(zhi)当事人(ren)的医保待遇并通(tong)知所在单位(wei),给(ji)予通(tong)报批(pi)评。

非法(fa)骗保触犯刑法(fa)的,移交(jiao)司法(fa)机关追(zhui)究其刑事责任。

郑州市社会保险局地址:伏牛路与陇海路交叉口向北50

地址:郑州市黄河路33号(黄河路与文化路交叉口) 电话:0371-67077777 急诊急救电话:0371-63945120 24小时电话:400-111-6707
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